Erstkundenfragebogen

Herzlichen Glückwunsch!

Du begibst dich auf den Weg zu kraftvollem, gesundem Haar und Kopfhaut und ich begleite dich gern dabei. Um mich bestens auf dich, deine Haare und deine Bedürfnisse vorzubereiten, bitte ich dich um Beantwortung folgender Fragen.

Vielen Dank.

Kontaktdaten:

Was gefällt dir an deinen Haaren richtig gut?

Was gefällt dir weniger gut? Womit bist du unzufrieden?

Sind deine Haare ... Kreuze bitte an!

chemisch gefärbt / intensiv getöntblond gesträhntungefärbtdauergewelltmit Pflanzenfarben gefärbtungefärbt mit Weißanteil

Wo brauchst du von mir Hilfe und Unterstützung? Kreuze bitte an!

Natürliche und nachhaltige Haar- und KopfhautpflegeMöglichkeiten für natürliche FarbveränderungenTypgerechte FrisurVerständnis für die Ursachen von HaarverlustMögliche Hilfestellung aus naturheilkundlicher SichtGanzheitliche Friseurdienstleistung als impulsgebende BegleitungEinfache Tipps für gelingende Selbstfürsorge und für gesundes AbgrenzenSonstiges:

Wie empfindest du deine Haare? Kreuze bitte an!

eher fein und dünnnormalglanzlosglattkraus und lockigkräftig und dickbrüchig und sprödekraftloswellig

Wie empfindest du deine Kopfhaut? Kreuze bitte an!

fettiger Ansatzfettig und schuppiggesund und gut durchblutettrocken und schuppigjuckend und verspanntschmerzend und überreizt

Hat sich der Zustand deiner Haare und deiner Kopfhaut in den letzten Monaten verändert? Wenn ja, wie?

Gab es in den letzten Monaten / Jahren einschneidende Veränderungen oder Erlebnisse, die dich emotional aus der Balance gebracht haben?

Operationen mit NarkoseTodesfall im näheren UmfeldExtremer StressHormonschwankungenDauerhafte MedikationSchwerwiegende KrankheitDauerhafte psychische BelastungErnährungsumstellungSonstiges:

Wie ernährst du dich? Bitte kreuze an!

veganvegetarischrohköstlichMischkost

Wie ist dein Trinkverhalten?

ausreichend ca. 2 l / Tag und mehrweniger als 2 l / TagKaffeeSäfteregelmäßig AlkoholErfrischungsgetränke / Softdrinks

Beschreibe kurz dein Schlafverhalten! (z.B. Einschlaf-Probleme, Durchschlaf-Probleme, nächtliches Schwitzen)

Wie und mit welchen Produkten pflegst du deine Haare und Kopfhaut?

ShampooSpülung (leave in)Spülung (auswaschen)Haarkur / HaarmaskeSonstiges:

Bürstest du deine Haare und Kopfhaut schon täglich?

JaNein

Was ist dein Ziel für dein neues Haargefühl? Was wünschst du dir?

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